お問合せ

※印は必須項目となっておりますので、記入もれのないように再度確認してください。

お名前
ふりがな
メールアドレス

(半角英数字でご記入ください)
電話番号
ご希望の連絡方法
(複数選択可)
電話  E-mail 
メール配信
※こじか調剤薬局では、皆様のお役に立てる情報を定期的に配信する
サービスを行っていきます 。
こじか調剤薬局からのメールを配信してもよろしいですか?

はい   いいえ
内容をご記入ください

●個人情報の保護について
ご提供いただいた個人情報は、こじか調剤薬局が、以下の目的で利用するものとし、
原則として、ご提供いただいた個人情報を第三者に開示することはいたしません 。
・メール配信およびお知らせや広告の表示
・各種サービスに関するご連絡
・お問合せへのご返答